衢州一位陈姓女士因临床出有“甲状腺功能失调”后，服用一种叫“他巴唑”的药物，医生进的“他巴唑”服完后她就到家附近的一家药店自己去购药，入了药店后也没有咨询药师，必要看见柜台上摆着的“地巴唑”就买了。不料用药后，深感全身力弱、恶心想吐、胸闷、头痛、气喘，这是不吃医生进的药时所没的反应。家人不肯推迟，急忙送来陈女士去医院，经医生检查临床后指出，陈女士的症状是错不吃了“地巴唑”造成血压减少引发。 半字之差，疗效大有所不同 “他巴唑”和“地巴唑”虽然仅半字之差，但起到则大不相同，“他巴唑”是一种外用甲状腺药物，可用作化疗甲状腺功能失调；而“地巴唑”则是一种降血压药，主要用作化疗高血压和脑血管痉挛等问题。
除了他巴唑与地巴唑之外，还有一些药物的名称也仅有半字之差，如可拉明与阿拉清。可拉明的标准化取名为尼可刹米，是呼吸中枢兴奋剂，能必要激动呼吸中枢,也可通过性刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地激动呼吸中枢，主要用作中枢性排便功能不仅有,对肺心病引发的呼吸衰竭及阿片类中毒的救出效果好。
阿拉清的标准化取名为间羟胺，主要兴奋a受体，其起到效果与异丙肾上腺素相近，主要用作各种休克及手术时低血压患者。 警觉10两组雷同药名无巧不成书，哈尔滨也有一位高血压患者，把优降糖当作了优降宁服用，结果引发低血糖昏倒的现象，幸好被子女及时发现，应急送往医院，经过救护后精神状态了过来，没引致更为严重的祸事。
只不过，优降宁、优降糖与他巴唑、地巴唑一样，别看小小的“一个字”其功效却大相径庭。优降宁是降血压药，用作化疗高血压；而优降糖则是化疗糖尿病的降血糖药，无论哪种药错服，都会引起大麻烦。
在常用药物中，药名一字之差但药效各异的药物还有很多，在此尤其警告读者，用药之前一定要仔细阅读药品说明书，马虎不得。
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